กรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) คือภาวะติดเชื้อแบคทีเรียที่เนื้อไตและกรวยไต ซึ่งเป็นโพรงรับปัสสาวะก่อนส่งต่อไปยังท่อไต ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดเอวหรือปวดสีข้างข้างหนึ่ง และปัสสาวะแสบขัด อาการเหล่านี้อาจดูคล้ายกระเพาะปัสสาวะอักเสบธรรมดา แต่ตำแหน่งของการติดเชื้อต่างกันคนละระดับ และความรุนแรงก็ต่างกันมาก
คำถามที่ผู้อ่านถามบ่อยที่สุดคือ อั้นปัสสาวะบ่อย ๆ แล้วจะกลายเป็นกรวยไตอักเสบหรือไม่ คำตอบตรง ๆ คือ การอั้นปัสสาวะไม่ได้ทำให้เชื้อกระโดดขึ้นไปถึงไตในทันที แต่การกลั้นปัสสาวะทำให้ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะนานขึ้น เชื้อจึงมีเวลาแบ่งตัวและเกาะติดเยื่อบุมากขึ้น เมื่อเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบซ้ำ ๆ เชื้อก็มีโอกาสไล่ขึ้นตามท่อไตจนถึงไตได้ง่ายขึ้น ดังนั้นการอั้นปัสสาวะจึงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่เราจัดการได้เอง และเป็นจุดเริ่มต้นที่ป้องกันได้ง่ายที่สุด
บทความนี้จะพาผู้อ่านไล่ตั้งแต่กลไกการเกิดโรค อาการที่แยกได้ว่าอยู่ระดับไหน ระดับหลักฐานของแต่ละแนวทางรักษา แนวปฏิบัติระหว่างกินยา กลุ่มที่ต้องระวังเป็นพิเศษ ไปจนถึงอาการที่ต้องไปโรงพยาบาลทันที โดยอ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติและงานวิจัยที่ตรวจสอบได้ เพื่อให้ตัดสินใจได้ว่าอาการตอนนี้ควรรอดูที่บ้านหรือควรพบแพทย์
กรวยไตอักเสบคืออะไร และเกิดได้อย่างไร
กรวยไต (renal pelvis) เป็นโพรงรูปกรวยที่รับปัสสาวะจากหน่วยไตแล้วลำเลียงเข้าสู่ท่อไต เมื่อแบคทีเรียขึ้นไปถึงบริเวณนี้จะเกิดการอักเสบของเนื้อไตโดยรอบ ต่างจากกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่จำกัดอยู่เพียงชั้นเยื่อบุของกระเพาะปัสสาวะ การติดเชื้อที่สูงขึ้นไปถึงไตจึงถูกจัดเป็นการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน ซึ่งมีโอกาสแพร่เข้าสู่กระแสเลือดและทำให้เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดได้มากกว่าอย่างชัดเจน
เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Escherichia coli ซึ่งพบได้ประมาณสามในสี่ของผู้ป่วย รองลงมาได้แก่ Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis และ Pseudomonas aeruginosa เชื้อเหล่านี้ปกติอาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่และรอบทวารหนัก เมื่อปนเปื้อนมาที่ปากท่อปัสสาวะก็จะไต่ขึ้นตามท่อด้วยการเกาะติดเซลล์เยื่อบุ ร่วมกับการไหลของปัสสาวะที่ช้าลงเป็นตัวเอื้ออำนวย
เส้นทางที่เชื้อไปถึงไตมีสามทาง ทางแรกคือไล่ขึ้นตามท่อปัสสาวะ (ascending infection) ซึ่งพบบ่อยที่สุดเกือบทั้งหมด ทางที่สองคือแพร่ผ่านกระแสเลือด (hematogenous spread) พบได้น้อยและมักเกี่ยวกับเชื้อ Staphylococcus aureus หรือเชื้อราในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ ทางที่สามคือลุกลามจากอวัยวะข้างเคียง เช่น ฝีในช่องท้องหรือลำไส้อักเสบ
ปัจจัยที่ทำให้ปัสสาวะไหลช้าหรือไหลย้อนกลับเป็นตัวเสริมที่สำคัญมาก ได้แก่ นิ่วในทางเดินปัสสาวะ ต่อมลูกหมากโต การตั้งครรภ์ เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ท่อไตตีบแคบ ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะค้างนาน และผู้ที่มีกระเพาะปัสสาวะทำงานผิดปกติจากโรคระบบประสาท เพราะปัสสาวะที่ค้างอยู่คือแหล่งเพาะเชื้อชั้นดี
โรคนี้แบ่งได้สองรูปแบบ รูปแบบเฉียบพลัน (acute pyelonephritis) มีอาการชัดและตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะได้ดี ส่วนรูปแบบเรื้อรัง (chronic pyelonephritis) มักมีอาการไม่จำเพาะ แต่มีการอักเสบซ้ำจนเนื้อไตเกิดแผลเป็นและสูญเสียหน้าที่อย่างถาวร ความเสียหายส่วนนี้ไม่สามารถฟื้นคืนได้ จึงเป็นเหตุผลที่ต้องรักษาให้หายตั้งแต่ครั้งแรก
อาการและสัญญาณเตือนที่แยกจากกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
อาการเด่นของกรวยไตอักเสบเฉียบพลันคือไข้สูงตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป ร่วมกับหนาวสั่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และปวดบริเวณสีข้างหรือเอวข้างใดข้างหนึ่ง ซึ่งมักเคาะแล้วเจ็บ (costovertebral angle tenderness) อาการปวดเอวนี้เป็นจุดที่ช่วยแยกจากการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะซึ่งมักปวดท้องน้อยแทน
อาการร่วมอื่น ๆ ที่พบได้บ่อย ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ปัสสาวะขุ่นหรือมีกลิ่นผิดปกติ บางรายมีเลือดหรือหนองปนในปัสสาวะ และรู้สึกแสบขัดหรือปัสสาวะกะปริบกะปรอย ในผู้สูงอายุอาการอาจไม่ชัดเจนนัก อาจเห็นเพียงภาวะสับสน ซึมลง หรือเดินเซ ซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำให้วินิจฉัยล่าช้าได้บ่อย
สิ่งที่ต้องแยกให้ออกคือ กระเพาะปัสสาวะอักเสบมักมีไข้ต่ำหรือไม่มีไข้ ปวดท้องน้อย และแสบขัดชัดเจน แต่ไม่มีอาการปวดเอวหรือหนาวสั่น ส่วนกรวยไตอักเสบมักมีไข้สูงร่วมกับปวดเอว หากมีทั้งสองอย่างร่วมกัน ให้นับว่าเป็นสัญญาณที่ต้องพบแพทย์เพื่อตรวจเพิ่มเติม ไม่ควรซื้อยาฆ่าเชื้อกินเอง
หลักฐานจากงานวิจัย
ระดับหลักฐานสูง: การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในคน
การทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในคน (randomized controlled trial) เป็นหลักฐานระดับสูงสุดที่ใช้ตัดสินว่าการรักษาใดได้ผลจริง การทดลองของ Talan และคณะ ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร JAMA เปรียบเทียบซิโปรฟลอกซาซิน 7 วันกับไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซล 14 วัน ในผู้หญิงที่เป็นกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน พบว่าอัตราการหายทางจุลชีววิทยาในกลุ่มซิโปรฟลอกซาซินดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
ต่อมา Sandberg และคณะ ซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Lancet ทำการศึกษาแบบไม่ด้อยกว่าในผู้หญิงกลุ่มใหญ่ เปรียบเทียบซิโปรฟลอกซาซิน 7 วันกับ 14 วัน ผลคือระยะเวลา 7 วันให้ผลไม่ด้อยกว่า 14 วันอย่างชัดเจน และมีอาการไม่พึงประสงค์น้อยกว่า ซึ่งสนับสนุนแนวคิดว่าการรักษากรวยไตอักเสบแบบไม่ซับซ้อนไม่จำเป็นต้องกินยานานถึงสองสัปดาห์เสมอไป
การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมานของ Eliakim-Raz และคณะ ในวารสาร Journal of Antimicrobial Chemotherapy รวบรวมการทดลองแบบสุ่มหลายฉบับ สรุปว่าการรักษา 7 วันหรือน้อยกว่าให้ผลไม่ต่างจากการรักษานานกว่าในผู้ป่วยกรวยไตอักเสบและติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดซึ่งตอบสนองดีแล้ว
ระดับหลักฐานปานกลาง: การศึกษาเชิงสังเกตและแนวทางเวชปฏิบัติ
แนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคติดเชื้อแห่งสหรัฐอเมริการ่วมกับสมาคมจุลชีววิทยาคลินิกและโรคติดเชื้อแห่งยุโรป แนะนำให้เพาะเชื้อปัสสาวะก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะเสมอในผู้ป่วยที่สงสัยกรวยไตอักเสบ และเลือกยาตามผลความไวของเชื้อ โดยพิจารณาให้ยาฉีดในผู้ที่อาเจียนมากหรือมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
การศึกษาเชิงสังเกตของ Velasco และคณะ ในวารสาร Clinical Infectious Diseases พบว่าการเพาะเชื้อจากเลือดในผู้หญิงที่เป็นกรวยไตอักเสบแบบไม่ซับซ้อนให้ผลบวกในสัดส่วนที่ต่ำ และแทบไม่ทำให้แนวทางการรักษาเปลี่ยนไป จึงตั้งคำถามถึงความคุ้มค่าของการเจาะเลือดเพาะเชื้อเป็นกิจวัตรในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ระดับหลักฐานต่ำ: การศึกษาในหลอดทดลองและตำรา
การศึกษาในหลอดทดลองพบว่าสารโปรแอนโธไซยานิดินในแครนเบอร์รีสามารถยับยั้งการเกาะติดของ Escherichia coli กับเซลล์เยื่อบุทางเดินปัสสาวะได้ แต่การทดลองในคนให้ผลไม่สม่ำเสมอ การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Jepson และคณะ ในฐานข้อมูล Cochrane สรุปว่าการดื่มน้ำแครนเบอร์รีอาจลดการติดเชื้อซ้ำในผู้หญิงบางกลุ่ม แต่คุณภาพหลักฐานยังต่ำและขนาดของผลไม่มาก
คำแนะนำเรื่องการดื่มน้ำให้เพียงพอ การปัสสาวะให้หมดกระเพาะปัสสาวะหลังมีเพศสัมพันธ์ และการทำความสะอาดจากด้านหน้าไปด้านหลัง จัดเป็นคำแนะนำจากตำราและประสบการณ์ทางคลินิกที่ยังขาดการทดลองขนาดใหญ่รองรับโดยตรง แต่มีความเสี่ยงต่ำและมีเหตุผลทางกลไกรองรับ
แนวทางการรักษาและข้อปฏิบัติระหว่างรักษา
หัวใจของการรักษาคือยาปฏิชีวนะที่ตรงกับเชื้อ โดยเริ่มให้เร็วที่สุดหลังเก็บปัสสาวะส่งเพาะเชื้อแล้ว ผู้ป่วยที่อาการไม่รุนแรง กินได้ ดื่มได้ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ด้วยยาฆ่าเชื้อชนิดกิน เช่น ซิโปรฟลอกซาซิน ลีโวฟลอกซาซิน หรือเซฟไตรอะโซนแบบฉีดครั้งเดียวตามดุลยพินิจของแพทย์
ผู้ที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่ ผู้ที่อาเจียนจนกินยาไม่ได้ มีภาวะขาดน้ำรุนแรง ตั้งครรภ์ ภูมิคุ้มกันต่ำ มีนิ่วหรือทางเดินปัสสาวะอุดตัน สงสัยภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 48 ถึง 72 ชั่วโมง ในกลุ่มนี้จะให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดฉีด
ระหว่างรักษาควรดื่มน้ำให้เพียงพอเพื่อให้ปัสสาวะไหลเวียนดี งดกลั้นปัสสาวะ ปัสสาวะให้หมดทุกครั้ง และกลับไปติดตามอาการตามนัด หากยังมีไข้หลังกินยาครบ 48 ชั่วโมง ต้องกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด เพราะอาจหมายถึงเชื้อดื้อยา มีฝีในไต หรือมีสิ่งอุดตันที่ยังไม่ได้แก้
การผ่าตัดหรือการระบายหนองมีบทบาทในกรณีจำกัด เช่น มีฝีในไตขนาดใหญ่ ทางเดินปัสสาวะอุดตันจากนิ่ว หรือกรวยไตอักเสบเป็นหนองที่ยาไม่สามารถเข้าถึงได้ ส่วนการตัดไตถือเป็นการรักษาทางเลือกสุดท้ายในรายที่เนื้อไตถูกทำลายจนใช้การไม่ได้และมีการติดเชื้อซ้ำเรื้อรัง
ข้อควรระวังและกลุ่มที่ต้องระวัง
หญิงตั้งครรภ์เป็นกลุ่มที่ต้องระวังเป็นพิเศษ เพราะการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดและภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด แม้แต่การพบแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการก็ต้องรักษาในกลุ่มนี้ ต่างจากคนทั่วไปที่ไม่แนะนำให้รักษาภาวะแบคทีเรียในปัสสาวะแบบไม่มีอาการ
ผู้สูงอายุและผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ที่ได้รับยาเคมีบำบัด ผู้ที่ปลูกถ่ายอวัยวะ หรือผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี มีโอกาสที่เชื้อจะลุกลามเข้าสู่กระแสเลือดได้เร็ว และอาการอาจไม่ตรงกับความรุนแรงที่แท้จริง ควรได้รับการประเมินที่โรงพยาบาลตั้งแต่แรก
ผู้ที่มีนิ่วในไต ต่อมลูกหมากโต หรือความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะ มีโอกาสติดเชื้อซ้ำสูงและมักต้องแก้ที่สาเหตุร่วมด้วย ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะค้างควรได้รับการทบทวนความจำเป็นของการคาสายสวนอย่างสม่ำเสมอ เพราะยิ่งคาสายนานยิ่งเพิ่มความเสี่ยง
ข้อควรระวังอีกประการคือการซื้อยาฆ่าเชื้อกินเอง การกินยาไม่ครบขนาดหรือกินยาไม่ตรงกับเชื้อนอกจากรักษาไม่หายแล้ว ยังเพิ่มโอกาสเชื้อดื้อยาและทำให้การรักษาครั้งต่อไปยากขึ้น รวมถึงอาจกลบอาการรุนแรงจนผู้ป่วยไปพบแพทย์ช้าเกินไป
ปฏิกิริยากับยาหรืออาหารอื่น
ยาฆ่าเชื้อกลุ่มฟลูออโรควิโนโลน เช่น ซิโปรฟลอกซาซินและลีโวฟลอกซาซิน มีปฏิกิริยากับแร่ธาตุบางชนิด การกินยาพร้อมนม โยเกิร์ต หรือนมที่เสริมแคลเซียม อาหารเสริมแคลเซียม เหล็ก สังกะสี และยาลดกรดที่มีอะลูมิเนียมหรือแมกนีเซียม จะลดการดูดซึมยาลงอย่างมาก ควรกินยาเหล่านี้ห่างกันอย่างน้อยสองชั่วโมง
ยาฆ่าเชื้อกลุ่มซัลโฟนาไมด์ เช่น ไตรเมโทพริม-ซัลฟาเมทอกซาโซล อาจเพิ่มฤทธิ์ของยาวาร์ฟารินและเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก และอาจเพิ่มระดับโพแทสเซียมในเลือดเมื่อใช้ร่วมกับยาลดความดันกลุ่มเอซอีอินฮิบิเตอร์หรือกลุ่มเออาร์บี ผู้ที่ใช้ยาขับปัสสาวะร่วมด้วยควรได้รับคำแนะนำเรื่องการดื่มน้ำและติดตามค่าครีอะตินิน
ยาปฏิชีวนะยังรบกวนสมดุลจุลินทรีย์ในลำไส้และอาจลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดชนิดกินในบางราย จึงแนะนำให้ใช้วิธีคุมกำเนิดเสริมระหว่างกินยาและต่อเนื่องอีกหนึ่งสัปดาห์หลังหยุดยา รวมถึงแจ้งแพทย์ทุกครั้งหากกำลังใช้ยาอื่นอยู่ เพื่อให้ตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาก่อนสั่งจ่าย
อาการที่ต้องพบแพทย์ทันที
ให้ไปโรงพยาบาลทันทีหากมีไข้สูงร่วมกับหนาวสั่นมาก ปวดเอวรุนแรงจนทนไม่ได้ หรือมีภาวะสับสน ซึมลง พูดจาไม่รู้เรื่อง ซึ่งอาจเป็นสัญญาณของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการติดเชื้อที่ลุกลามถึงสมอง
อาการที่บ่งบอกว่าอาจมีทางเดินปัสสาวะอุดตันหรือไตวายเฉียบพลัน ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อยลงมากจนแทบไม่ออกเลย ปวดบิดเกร็งเป็นระยะ คลื่นไส้อาเจียนจนกินอะไรไม่ได้ บวมที่ขาหรือใบหน้า หรือหายใจหอบเหนื่อยโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
ในหญิงตั้งครรภ์ให้ไปพบแพทย์ทันทีหากมีไข้ร่วมกับปวดหลัง ปัสสาวะแสบขัด หรือรู้สึกว่าลูกดิ้นน้อยลง เพราะการติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์อาจลุกลามเร็วและส่งผลต่อทั้งแม่และทารก ในผู้ป่วยเบาหวานให้ระวังเป็นพิเศษหากน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นผิดปกติร่วมกับมีไข้
คำถามที่พบบ่อย
กรวยไตอักเสบรักษาหายไหม
กรวยไตอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่รักษาหายได้ด้วยยาปฏิชีวนะที่ตรงกับเชื้อ โดยอาการไข้และปวดเอวมักดีขึ้นภายใน 48 ถึง 72 ชั่วโมงหลังเริ่มยา แต่ต้องกินยาให้ครบตามแพทย์สั่งและกลับไปติดตามตามนัด ส่วนรูปแบบเรื้อรังมักทิ้งแผลเป็นถาวรไว้ที่เนื้อไต จึงเน้นการชะลอการเสื่อมของไตมากกว่าการทำให้กลับไปปกติ
อั้นปัสสาวะบ่อยแค่ไหนถึงจะเสี่ยง
ไม่มีการกำหนดจำนวนชั่วโมงที่แน่นอน แต่หลักการคือไม่ควรกลั้นจนรู้สึกปวดมากหรือกลั้นเป็นประจำทุกวัน การกลั้นเป็นครั้งคราว เช่น ระหว่างเดินทาง ไม่ได้ทำให้เกิดโรค แต่ถ้าเป็นนิสัยทุกวันและดื่มน้ำน้อยร่วมด้วย ความเสี่ยงจะสูงขึ้นชัดเจน
ต้องดื่มน้ำมากแค่ไหน
โดยทั่วไปแนะนำให้ดื่มน้ำจนปัสสาวะมีสีเหลืองอ่อนใสและปัสสาวะวันละประมาณหกถึงแปดครั้ง ผู้ที่ต้องจำกัดน้ำเพราะโรคหัวใจหรือโรคไตระยะท้ายต้องปรึกษาแพทย์ก่อนปรับปริมาณน้ำ เพราะการดื่มมากเกินไปในกลุ่มนี้อาจเป็นอันตราย
ตรวจอะไรบ้างจึงจะรู้ว่าเป็นกรวยไตอักเสบ
การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิกร่วมกับการตรวจปัสสาวะเพื่อดูเม็ดเลือดขาว ไนไตรต์ และแบคทีเรีย ร่วมกับการเพาะเชื้อปัสสาวะ ในรายที่อาการรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา แพทย์อาจทำอัลตราซาวด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อหาสิ่งอุดตันหรือฝีในไต
กินยาฆ่าเชื้อแล้วยังมีไข้ ต้องทำอย่างไร
หากยังมีไข้หลังกินยาครบ 48 ชั่วโมง ควรกลับไปพบแพทย์ก่อนนัด ไม่ควรซื้อยาชุดใหม่มากินเอง เพราะสาเหตุที่พบบ่อยคือเชื้อดื้อยา มีฝีในไต หรือมีนิ่วอุดตันที่ยังไม่ได้แก้ ซึ่งต้องตรวจเพิ่มเติมและอาจต้องเปลี่ยนวิธีรักษา
สรุป
กรวยไตอักเสบเป็นโรคที่เริ่มจากเรื่องเล็กอย่างการกลั้นปัสสาวะและการติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะ แต่จบได้ด้วยการทำลายเนื้อไตถาวรหากปล่อยไว้ อาการที่ช่วยให้สงสัยได้เร็วคือไข้สูงร่วมกับปวดเอวข้างหนึ่งและหนาวสั่น ซึ่งต่างจากกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีเพียงแสบขัดและปวดท้องน้อย
การรักษาที่ได้ผลคือยาปฏิชีวนะที่ตรงกับเชื้อและกินให้ครบตามแผน โดยหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมในคนชี้ว่าการรักษาระยะสั้นอาจให้ผลไม่ด้อยกว่าการรักษาระยะยาวในรายที่ไม่ซับซ้อน ส่วนการป้องกันที่ได้ผลและเสี่ยงต่ำที่สุดคือไม่กลั้นปัสสาวะ ดื่มน้ำให้พอเหมาะ รักษาความสะอาดอย่างถูกวิธี และพบแพทย์แต่เนิ่น ๆ เมื่อมีอาการที่เข้าเกณฑ์
แหล่งอ้างอิง
- Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. — PubMed 29298155
- Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-37. — PubMed 22417256
- Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380(9840):484-90. — PubMed 22726802
- Hoberman A, Greenfield SP, Mattoo TK, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med. 2014;370(25):2367-76. — PubMed 37693511
- Wing DA, Fassett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):219.e1-6. — PubMed 24100227
