ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ขาบวมข้างเดียวที่อาจจบที่ปอด

ขาข้างหนึ่งบวมขึ้นมาโดยไม่มีอุบัติเหตุ ไม่ได้ชน ไม่ได้เดินมาก แต่พอกดที่น่องก็เจ็บและอุ่นกว่าอีกข้าง ภาพนี้คือสิ่งที่ต้องคิดถึงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก (DVT) ก่อนโรคอื่น เพราะถ้าปล่อยไว้ ลิ่มเลือดอาจหลุดไปอุดหลอดเลือดที่ปอด (PE) ซึ่งคร่าชีวิตได้ภายในไม่กี่ชั่วโมง

ลิ่มเลือดอุดตัน (VTE) เป็นชื่อรวมของ DVT ที่ขาหรืออุ้งเชิงกราน และ PE ที่ลิ่มเลือดไปอุดปอด พบราว 1–2 รายต่อประชากร 1,000 คนต่อปี และเพิ่มตามอายุ[1] หลักที่ต้องจำคือ ขาบวมข้างเดียวที่ไม่มีสาเหตุชัดเจนต้องได้รับการตรวจ ไม่ใช่การนวดหรือประคบร้อน และถ้ามีเหนื่อยเฉียบพลันหรือเจ็บอกตอนหายใจ ต้องพบแพทย์ทันทีหรือโทร 1669

ลิ่มเลือดเกิดได้ที่ไหน: จากขาถึงปอด

การเกิดลิ่มเลือดอธิบายด้วย Virchow’s triad คือ เลือดไหลช้า ผนังหลอดเลือดดำเสียหาย และเลือดแข็งตัวง่าย สามอย่างนี้มักเกิดพร้อมกันหลังผ่าตัดใหญ่ที่ผู้ป่วยนอนนิ่ง

ลิ่มเลือดมักเริ่มในกระเปาะลิ้นหลอดเลือดดำที่น่อง ข้อพับขา ต้นขา และอุ้งเชิงกราน ลิ่มเลือดตั้งแต่ข้อพับขาขึ้นไป (proximal) อันตรายกว่าเพราะก้อนใหญ่และหลุดง่าย ส่วนลิ่มเลือดน่องส่วนปลายคิดเป็นได้ถึงครึ่งหนึ่งของ DVT ทั้งหมด และส่วนใหญ่ไม่ลุกลาม[13]

เมื่อหลุด ลิ่มเลือดจะไหลเข้าหัวใจห้องขวาแล้วอุดหลอดเลือดแดงปอด เลือดไปเลี้ยงปอดลดลงและหัวใจห้องขวาต้องสูบต้านความดันสูงขึ้น ในทะเบียนผู้ป่วย PE 2,454 ราย อัตราตาย 3 เดือนอยู่ที่ร้อยละ 17.4[10] แนวทาง ESC แบ่งกลุ่มเสี่ยงตามความดันและสมรรถภาพหัวใจห้องขวา[3]

อาการ DVT: บวมข้างเดียว เจ็บน่อง

อาการหลักคือขาบวมข้างเดียว โดยวัดรอบน่องหรือต้นขาแล้วต่างจากอีกข้างชัดเจน ร่วมกับปวดหรือกดเจ็บตามแนวหลอดเลือดดำด้านในขา ผิวอาจอุ่นและแดงเล็กน้อย อาการมักค่อยเป็นค่อยไปใน 1–3 วัน ไม่ปวดแปลบเฉียบพลันเหมือนกล้ามเนื้อฉีก ถ้าบวมสองข้างให้คิดถึงหัวใจหรือไตก่อน

อาการเหล่านี้แยกด้วยตาเปล่าไม่ได้ แบบประเมิน Wells จึงให้คะแนนหลายองค์ประกอบ เช่น มะเร็งที่กำลังรักษา อัมพาตหรือใส่เฝือก นอนติดเตียงเกิน 3 วันหรือผ่าตัดใหญ่ภายใน 12 สัปดาห์ กดเจ็บตามแนวหลอดเลือดดำ น่องโตกว่าอีกข้างตั้งแต่ 3 เซนติเมตร และเคยเป็น DVT มาก่อน[6]

ถ้าบวมข้างเดียวแต่ไม่เจ็บเลย ให้คิดถึงน้ำเหลืองอุดตันหรือก้อนในอุ้งเชิงกราน

อาการ PE: เหนื่อยเฉียบพลัน เจ็บอก

อาการพบบ่อยของ PE คือเหนื่อยขึ้นเฉียบพลันโดยไม่มีสาเหตุ หายใจเร็วแม้พัก เจ็บอกแปลบเวลาหายใจเข้าลึก ไอแห้ง และใจสั่น บางรายไอเป็นเลือด ค่าออกซิเจนในเลือดมักต่ำลง แต่ค่าปกติก็ตัด PE ไม่ได้

สัญญาณอันตรายคือความดันต่ำ หน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ การวิเคราะห์อภิมานในผู้ป่วย PE 21,956 รายพบว่ากลุ่มที่หมดสติก่อนถึงโรงพยาบาลเสี่ยงตายภายใน 30 วันสูงกว่า (odds ratio 1.73) และพบความดันต่ำร่วมบ่อยกว่าถึง 3.5 เท่า[11] อาการแบบนี้ต้องเข้าระบบฉุกเฉินทันที ถ้าสงสัย PE ให้โทร 1669 แจ้งว่าเป็นไปได้ว่าเป็นลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด และไม่ขับรถเอง

แยกให้ออก: DVT กับเซลล์เนื้อเยื่ออักเสบและขาบวมจากน้ำ

คนที่มาด้วยขาแดง บวม ร้อน เจ็บ มักได้ยาปฏิชีวนะในฐานะเซลลูไลติสโดยยังไม่ได้ตัด DVT ออก การรวบรวมผู้ป่วยเซลลูไลติสและ ไฟลามทุ่ง 1,054 รายพบ DVT ร่วมร้อยละ 3.1 ซึ่งต่ำแต่ไม่ใช่ศูนย์[12] จึงควรตรวจอัลตราซาวด์เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงหรืออาการไม่ตรงกับเซลลูไลติส

ข้อห้ามสำคัญคือ ห้ามนวดหรือประคบร้อนขาที่สงสัย DVT เพราะแรงกดอาจทำให้ลิ่มเลือดที่เกาะไม่แน่นหลุด และความร้อนทำให้เข้าใจผิดว่าอาการดีขึ้น หลอดเลือดดำอักเสบผิวเผินก็ลุกลามได้ จึงควรให้แพทย์ประเมินและพิจารณายา เช่น fondaparinux[35]

ใครเสี่ยง: ผ่าตัดใหญ่ นอนติดเตียง ตั้งครรภ์ มะเร็ง

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดคือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ทั้งผ่าตัดใหญ่ โรคเฉียบพลันที่นอนติดเตียง และโรคระบบประสาทที่ทำให้ขาขยับไม่ได้[4] รองลงมาคือมะเร็งที่ยังรักษาอยู่ การบาดเจ็บหรือกระดูกหัก ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ และยาฮอร์โมน

ในผู้หญิง ปัจจัยเสี่ยงที่พบบ่อยคือการตั้งครรภ์และ 6 สัปดาห์หลังคลอด การใช้ยาคุมกำเนิดแบบรวมฮอร์โมนโดยเฉพาะเมื่อสูบบุหรี่หรือน้ำหนักมาก และฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดประจำเดือน ประวัติครอบครัวที่เป็นลิ่มเลือดก่อนอายุ 50 ปีก็เพิ่มความเสี่ยง แต่แนวทาง ASH ไม่แนะนำให้ตรวจ thrombophilia แบบเหมารวมเพราะไม่เปลี่ยนการรักษา[18]

ข้อมูลเอเชียสำคัญกับผู้อ่านไทย ในทะเบียน GARFIELD-VTE ที่มีผู้ป่วยไทย 337 ราย ผู้ป่วยเอเชียเป็นมะเร็งร่วมมากกว่า (ร้อยละ 19.8 เทียบกับ 8.1) และมีอัตราตาย 12 เดือนสูงกว่าชัดเจน คือ 15.2 เทียบกับ 5.9 ต่อ 100 คน-ปี[5]

การตรวจ: D-dimer และอัลตราซาวด์ Doppler

เริ่มจากการประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิกก่อน ถ้าอยู่กลุ่มต่ำหรือปานกลางและ D-dimer ลบ ตัด DVT ออกได้โดยไม่ต้องอัลตราซาวด์ การทดลองแบบสุ่มพบอัตราเกิดลิ่มเลือดตามหลังใน 3 เดือนเพียงร้อยละ 0.4 และลดจำนวนการตรวจอัลตราซาวด์ได้ร้อยละ 39[7]

D-dimer ไวสูงแต่จำเพาะต่ำ ผลบวกจึงไม่แปลว่าเป็น DVT เพราะการติดเชื้อ ผ่าตัด และอายุมากก็ทำให้สูงได้ ในผู้สูงอายุใช้ค่าตัดตามอายุ (อายุคูณ 10) การศึกษาในผู้ป่วย 3,346 รายพบว่าวิธีนี้เพิ่มสัดส่วนผู้สูงอายุที่ตัด PE ออกได้จากร้อยละ 6.4 เป็น 29.7 โดยอัตราล้มเหลวร้อยละ 0.3[9]

อัลตราซาวด์แบบกดทับเป็นการตรวจหลักเพราะเห็นลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำโดยตรง การวิเคราะห์อภิมานเทียบกับ venography พบความไวร้อยละ 94.2 สำหรับลิ่มเลือดตั้งแต่ข้อพับขาขึ้นไป แต่เหลือร้อยละ 63.5 สำหรับลิ่มเลือดน่องส่วนปลาย[8] ผู้ที่ตรวจครั้งแรกไม่พบแต่ยังสงสัยสูงจึงอาจต้องตรวจซ้ำใน 5–7 วัน หากสงสัย PE การตรวจหลักคือ CT pulmonary angiography

การรักษา: ยาต้านการแข็งตัวของเลือดและระยะเวลา

ยาต้านการแข็งตัวของเลือดไม่ได้ละลายลิ่มเลือด แต่หยุดการขยายตัวและปล่อยให้ร่างกายละลายเอง ระยะแรกใช้ยาฉีดหรือยากินกลุ่มใหม่เพียงอย่างเดียว แนวทาง CHEST และ ASH แนะนำยากลุ่ม direct oral anticoagulant (DOAC) เป็นทางเลือกแรกในผู้ป่วยส่วนใหญ่[2][1] บางกรณีรักษาที่บ้านได้ ซึ่ง Cochrane พบว่าความปลอดภัยไม่ต่างจากการนอนโรงพยาบาล[24]

ในผู้ป่วย 5,395 ราย apixaban ได้ผลไม่ด้อยกว่า enoxaparin ตามด้วย warfarin (กลับเป็นซ้ำร้อยละ 2.3 เทียบกับ 2.7) และเลือดออกรุนแรงน้อยกว่าชัดเจน คือร้อยละ 0.6 เทียบกับ 1.8[14] ยา DOAC ตัวอื่นก็ให้ผลไม่ด้อยกว่า warfarin[16][15] แต่ในมะเร็งทางเดินอาหารและทางเดินปัสสาวะ DOAC เพิ่มความเสี่ยงเลือดออกเมื่อเทียบกับ LMWH แนวทาง ASCO จึงให้เลือกยาเป็นราย ๆ[34]

ระยะรักษาคืออย่างน้อย 3 เดือน แล้วตัดสินจากสาเหตุที่กระตุ้น ผู้ที่เกิดจากปัจจัยชั่วคราว เช่น ผ่าตัดใหญ่ มีอัตรากลับเป็นซ้ำ 0.7 ต่อ 100 คน-ปี จึงหยุดยาได้ แต่ผู้ที่เกิดโดยไม่มีสาเหตุชัดเจนมีอัตราสูงถึง 7.4 ต่อ 100 คน-ปี และมักได้ประโยชน์จากการกินต่อเนื่องโดยประเมินความเสี่ยงเลือดออกทุกปี[17] ผู้ที่ยังมีปัจจัยเสี่ยงถาวร เช่น มะเร็ง แนวทางแนะนำให้รักษาต่อ[2]

ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด: เลือดออก อาหาร และ INR

ผลข้างเคียงที่ต้องระวังที่สุดคือเลือดออก สัญญาณที่ต้องไปโรงพยาบาลได้แก่ อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระดำ ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน และเลือดออกที่หยุดไม่ลง ผู้ที่ศีรษะกระแทกแม้เล็กน้อยก็ควรได้รับการตรวจ

ผู้ที่กิน warfarin ต้องรักษาปริมาณวิตามินเคจากอาหารให้สม่ำเสมอ ไม่ใช่ตัดผักออก การวัดวิตามินเคจากบันทึกอาหาร 3 วันในผู้ป่วย 66 รายพบว่ากลุ่มที่ได้เกิน 195.7 ไมโครกรัมต่อวันมีค่าความแปรปรวนของ INR ต่ำกว่ากลุ่มที่ได้ต่ำกว่า 126.5 ไมโครกรัมต่อวัน[19] แปลว่ากินผักใบเขียวปริมาณใกล้เคียงกันทุกวันคุม INR ง่ายกว่างดผักสลับกินครั้งละมาก ๆ

ยาที่ตีกันบ่อยคือ NSAIDs เช่น ibuprofen และ diclofenac ซึ่งเพิ่มเลือดออกในกระเพาะ ร่วมกับยาปฏิชีวนะและยากันชักบางชนิด และสมุนไพรอย่างกระเทียมเข้มข้นและโสม ควรแจ้งแพทย์ทุกครั้งที่ซื้ออาหารเสริม และห้ามหยุดยาเอง

ผู้ที่ใช้ DOAC ไม่ต้องตรวจ INR เป็นประจำ แต่ต้องตรวจการทำงานของไตอย่างน้อยปีละครั้ง หรือบ่อยขึ้นในผู้สูงอายุและผู้มีโรคไต หากเลือดออกรุนแรง แพทย์มียาต้านเฉพาะสำหรับ dabigatran และ andexanet alfa สำหรับยากลุ่มต้าน factor Xa[20] การรู้ว่าตัวเองกินยาตัวใดจึงสำคัญเมื่อถึงห้องฉุกเฉิน

กรณีรุนแรง: ยาละลายลิ่มเลือดและตัวกรอง

ผู้ป่วย PE ที่ความดันต่ำหรือหัวใจล้มเหลวต้องได้ยาละลายลิ่มเลือดซึ่งได้ผลจริงแต่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก ในงานทดลอง PEITHO การให้ tenecteplase ลดการตายหรือความดันตกใน 7 วันจากร้อยละ 5.6 เหลือ 2.6 แต่เลือดออกนอกร่างกายเพิ่มจากร้อยละ 1.2 เป็น 6.3 และเกิด stroke ร้อยละ 2.4 เทียบกับ 0.2[21] แนวทางจึงจำกัดการใช้ไว้ในกลุ่มนี้เท่านั้น

สำหรับลิ่มเลือดก้อนใหญ่ที่เสี่ยงทำให้เสียขา การสอดสายสวนไปให้ยาละลายลิ่มเลือดหรือดูดลิ่มเลือดออกลดขาบวมระยะสั้นได้จริง แต่ไม่ลด post-thrombotic syndrome (ร้อยละ 47 เทียบกับ 48)[22] จึงเป็นทางเลือกเฉพาะราย

ตัวกรองในหลอดเลือดดำใหญ่ (IVC filter) ใช้เมื่อมีข้อห้ามให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือยังเกิด PE ซ้ำทั้งที่ให้ยาแล้ว การติดตาม 8 ปีในผู้ป่วย 400 รายพบว่าตัวกรองลด PE จากร้อยละ 15.1 เหลือ 6.2 แต่เพิ่ม DVT จากร้อยละ 27.5 เป็น 35.7 และอัตราตายไม่ต่างกัน[23] จึงควรนำออกเมื่อหมดข้อบ่งชี้

ป้องกัน: ขยับหลังผ่าตัด ถุงน่อง และยาในกลุ่มเสี่ยง

หลังผ่าตัด การลุกเดินเร็วที่สุดเท่าที่ปลอดภัยได้ผลที่สุด ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า 122 ข้อที่เริ่มเดินภายใน 24 ชั่วโมงมีอัตรา DVT ต่ำกว่ากลุ่มที่เริ่มเดินวันที่ 2[26] การบริหารข้อเท้าขึ้นลง 10–20 ครั้งทุกชั่วโมงขณะนั่งนานช่วยให้กล้ามเนื้อน่องสูบเลือด

ถุงน่องแบบ graduated compression ใช้กันมานานแต่หลักฐานไม่สนับสนุนให้พึ่งอย่างเดียว การทดลองในผู้ป่วย stroke 2,518 รายที่ขยับไม่ได้พบว่าถุงน่องไม่ลด DVT (ร้อยละ 10.0 เทียบกับ 10.5) แต่ทำให้เกิดแผลและผิวถลอกมากขึ้น (ร้อยละ 5 เทียบกับ 1)[25] ปัจจุบันจึงให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือเครื่องปั๊มลมเป็นหลัก โดยชั่งกับความเสี่ยงเลือดออก ส่วนความคุ้มค่าในผู้ป่วยไทยยังติดเรื่องต้นทุน[37]

DVT เรื้อรัง: post-thrombotic syndrome

ผู้เคยเป็น DVT ประมาณหนึ่งในห้าจะมีอาการหลงเหลือ เรียกว่า post-thrombotic syndrome จากลิ้นหลอดเลือดดำเสียหายและความดันค้าง อาการคือขาบวมเป็น ๆ หาย ๆ หลังยืนนาน รู้สึกหนัก ผิวแข็งและสีเข้มขึ้นบริเวณข้อเท้า การศึกษาในผู้ป่วย DVT 1,657 รายพบอุบัติการณ์สะสมภายใน 1 ปีร้อยละ 21.8 โดยเป็นชนิดรุนแรงร้อยละ 5.6[27]

ความเชื่อที่ว่าใส่ถุงน่องตั้งแต่แรกจะป้องกันภาวะนี้ถูกทดสอบในงานทดลองปกปิดที่ให้ถุงน่อง placebo 806 ราย ผลคือเกิดภาวะนี้ร้อยละ 14.2 ในกลุ่มถุงน่องจริง เทียบกับ 12.7 ในกลุ่ม placebo[28] ถุงน่องจึงมีบทบาทบรรเทาอาการบวมและความหนักขา ไม่ใช่การป้องกันที่พิสูจน์แล้ว

การดูแลระยะยาวที่ได้ผลคือออกกำลังกายแบบมีแรงต้านและการเดิน งานทดลองแบบสุ่ม 6 เดือนพบว่ากลุ่มที่ฝึกกับผู้ฝึกสอนมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นและคะแนนความรุนแรงลดลง[36] ควรร่วมกับยกขาเมื่อพักและลดน้ำหนักหากอ้วน อีกภาวะที่ต้องรู้จักคือ chronic thromboembolic pulmonary hypertension จากลิ่มเลือดเก่าที่ไม่ละลายจนหลอดเลือดปอดตีบถาวร ผู้ป่วยจะเหนื่อยเมื่อออกแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ การศึกษาในผู้รอดชีวิตจาก PE 290 รายพบอุบัติการณ์สะสม 2 ปีร้อยละ 8.6[29] ผู้ที่ยังเหนื่อยผิดปกติเกิน 3 เดือนจึงควรได้รับการตรวจซ้ำ

ตั้งครรภ์ หลังคลอด และผู้ที่วางแผนมีบุตร

การตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดราว 4–5 เท่า และสูงที่สุดในช่วง 6 สัปดาห์หลังคลอด โดยพบ VTE ประมาณ 1.2 รายต่อการคลอด 1,000 ครั้ง แต่ภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดา[31] อาการที่ต้องระวังคือขาบวมข้างเดียวหรือเหนื่อยและเจ็บอก ซึ่งมักถูกอธิบายว่าเป็นอาการปกติจนวินิจฉัยช้า

ยาที่ปลอดภัยที่สุดในครรภ์คือ LMWH ซึ่งโมเลกุลใหญ่ไม่ผ่านรก แนวทาง ASH แนะนำ LMWH เหนือ heparin ชนิดอื่นอย่างชัดเจน[31] ส่วน warfarin ห้ามใช้เพราะผ่านรกและก่อความผิดปกติแต่กำเนิดที่เรียกว่า warfarin embryopathy[30] ยา DOAC ยังมีข้อมูลความปลอดภัยในครรภ์ไม่พอ

ผู้ที่กินยาต้านการแข็งตัวของเลือดและวางแผนตั้งครรภ์ควรปรึกษาแพทย์ล่วงหน้าเพื่อเปลี่ยนยาเป็น LMWH ไม่ใช่หยุดยาเองเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ หลังคลอดยังต้องให้ยาต่ออย่างน้อย 6 สัปดาห์ เพราะเป็นช่วงเสี่ยงสูงสุด ผู้ที่ให้นมบุตรใช้ LMWH และ warfarin ได้ แต่ต้องปรึกษาแพทย์ก่อน

คำถามที่พบบ่อย

ขาบวมข้างเดียว ต้องไปหาหมอไหม

ต้องไป ขาบวมข้างเดียวที่กดเจ็บบริเวณน่องต้องตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดดำในวันนั้น ยิ่งถ้าเพิ่งผ่าตัด นอนติดเตียง หรือมีมะเร็ง ถ้ามีเหนื่อย เจ็บอก หรือเป็นลมร่วมด้วยให้โทร 1669

DVT กับ PE ต่างกันอย่างไร

DVT คือลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขา ทำให้ขาบวมข้างเดียวและเจ็บ ส่วน PE คือภาวะที่ลิ่มเลือดนั้นหลุดไปอุดหลอดเลือดที่ปอด ทำให้เหนื่อยเฉียบพลัน เจ็บอก และอาจเสียชีวิต

นั่งเครื่องบินนานทำให้ลิ่มเลือดได้ไหม

ได้ แต่ความเสี่ยงต่ำ อุบัติการณ์ประมาณ 1 ใน 4,656 เที่ยวบิน และสูงขึ้นในผู้มีปัจจัยเสี่ยงเดิม[33] ลดความเสี่ยงด้วยการลุกเดินทุก 2–3 ชั่วโมง และใส่ถุงน่อง compression หากเสี่ยงสูง[32]

ปวดน่องข้างเดียว อันตรายไหม

อาจอันตราย เพราะเป็นอาการนำของ DVT ที่พบบ่อย แต่ก็เกิดจากกล้ามเนื้อฉีกหรือตะคริวได้ ถ้าปวดร่วมกับบวมและกดเจ็บ ให้ไปตรวจ และห้ามนวดหรือประคบร้อนก่อนวินิจฉัย

กินยาละลายลิ่มเลือด ต้องระวังอะไร

ระวังเลือดออกเป็นหลัก สังเกตอุจจาระดำ อาเจียนเป็นเลือด หรือช้ำที่โตเร็ว หลีกเลี่ยง NSAIDs แจ้งแพทย์ก่อนซื้ออาหารเสริม อย่าหยุดยาเอง

DVT รักษากี่เดือน

อย่างน้อย 3 เดือน หลังจากนั้นขึ้นกับสาเหตุ ถ้าเกิดจากปัจจัยชั่วคราวเช่นผ่าตัดใหญ่ ความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำ 0.7 ต่อ 100 คน-ปี และหยุดยาได้ แต่ถ้าไม่มีสาเหตุชัดเจน ความเสี่ยงสูงถึง 7.4 ต่อ 100 คน-ปี และมักต้องกินต่อเนื่อง[17]

หลังผ่าตัด ป้องกันลิ่มเลือดอย่างไร

ลุกเดินให้เร็วที่สุดตามที่แพทย์อนุญาต บริหารข้อเท้าขณะนอน และใช้ยาป้องกันหรือเครื่องปั๊มลมตามที่แพทย์สั่ง แจ้งพยาบาลทันทีถ้าขาบวมข้างเดียวหรือเจ็บบริเวณน่อง

เป็น DVT แล้วกลับเป็นซ้ำไหม

กลับเป็นซ้ำได้ ผู้ที่เกิดจากปัจจัยชั่วคราวเสี่ยงราว 0.7 ต่อ 100 คน-ปี ส่วนผู้ที่ไม่มีสาเหตุชัดเจนสูงถึง 7.4 ต่อ 100 คน-ปี[17] การกินยาต่อเนื่องช่วยลดความเสี่ยงนี้

สรุป

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเริ่มจากลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำขาที่อาจไม่สร้างอาการมากนัก แต่หลุดไปอุดหลอดเลือดปอดและทำให้เสียชีวิตได้ โดยอัตราตายของผู้ป่วย PE ที่ 3 เดือนสูงถึงร้อยละ 17.4[10] ขาบวมข้างเดียวที่กดเจ็บบริเวณน่องจึงต้องตรวจ ไม่ใช่เรื่องที่นวดหรือประคบร้อนแล้วรอดู

การวินิจฉัยอาศัยการประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิก ร่วมกับ D-dimer และอัลตราซาวด์ การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือดปลอดภัยขึ้นมากในยุค DOAC แต่ต้องกินให้ครบระยะ อย่างน้อย 3 เดือน และตัดสินเรื่องการกินต่อจากสาเหตุและความเสี่ยงเลือดออก[1][2] สิ่งที่ผู้อ่านทำได้คือรู้จักอาการ ไม่นวดขาที่สงสัย และไปพบแพทย์ให้เร็วที่สุด

คำเตือนด้านความปลอดภัย (อ่านก่อนใช้): ขาบวมข้างเดียวร่วมกับกดเจ็บบริเวณน่อง ต้องพบแพทย์ทันทีในวันนั้นเพื่อตรวจอัลตราซาวด์หลอดเลือดดำ ห้ามนวด ประคบร้อน หรือใช้เครื่องปั๊มนวดขาเอง เพราะอาจทำให้ลิ่มเลือดหลุดไปปอด ถ้ามีเหนื่อยเฉียบพลัน เจ็บอกเวลาหายใจ ใจสั่น ไอเป็นเลือด หรือเป็นลม ให้โทร 1669 และห้ามหยุดหรือปรับขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดด้วยตัวเอง

แหล่งอ้างอิง

• . Ortel TL, Neumann I, Ageno W, et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosi ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;4(19):4693–4738. PMID: 33007077 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2021; ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 0(6):e545–e608. PMID: 34352278 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543– ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 4. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015;12(8):464–474. PMID: 26076949 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Angchaisuksiri P, Goto S, Farjat AE, et al. Venous thromboembolism in Asia and worldwide: emerging insights from GARFIELD-VTE. Thromb Res. 2021;201:63–72. PMI ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 6. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997;350(9094):1 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227–1235. PMID: ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 8. Goodacre S, Sampson F, Thomas S, et al. Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med I ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 9. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117–112 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 10. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;353(9162):1386–1389. PMID: 10227218 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Barco S, Ende-Verhaar YM, Becattini C, et al. Differential impact of syncope on the prognosis of patients with acute pulmonary embolism: a systematic review a ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;39(47):4186–4195. PMID: 30339253 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Gunderson CG, Chang JJ. Risk of deep vein thrombosis in patients with cellulitis and erysipelas: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2013;132(3 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 13. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. Vasa. 2024;53(3):185–192. PMID: 38546285 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(9):799–808. PMID: 23808982 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . EINSTEIN–PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366(14):1287–1297. PMID: 22449293 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369(15):1406–1415. PMID: 23991 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 17. Iorio A, Kearon C, Filippucci E, et al. Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;170(19):1710–1716. PMID: 20975016 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, et al. American Society of Hematology 2023 guidelines for management of venous thromboembolism: thrombophilia ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;7(22):7101–7138. PMID: 37195076 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Kim KH, Choi WS, Lee JH, et al. Relationship between dietary vitamin K intake and the stability of anticoagulation effect in patients taking long-term warfari ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;104(4):755–759. PMID: 20664899 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Grottke O, Afshari A, Ahmed A, et al. Clinical guideline on reversal of direct oral anticoagulants in patients with life threatening bleeding. Eur J Anaesthes ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;41(5):327–350. PMID: 38567679 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402–1411. PMID: 24716681 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2017;377(23):2240–2252. ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 23. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism. Circulation. 2005;112(3):416– ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 24. Othieno R, Okpo E, Forster R. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;1(1):CD003076. PMID: 29315455 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ). Lancet. 2009;373(9679):1958–1965. PMID: 19477503 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Pearse EO, Caldwell BF, Lockwood RJ, Hollard J. Early mobilisation after conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembo ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;89(3):316–322. PMID: 17356141 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Ende-Verhaar YM, Tick LW, Klok FA, et al. Post-thrombotic syndrome: short and long-term incidence and risk factors. Thromb Res. 2019;177:102–109. PMID: 308706 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 28. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2014;383(9920 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 29. Asl Fallah S, Ghodsi S, Soleimani H, et al. Incidence and predictors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension following first episode of acute pulmo ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;88(6):539–547. PMID: 33393646 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Boureka E, Ralli EE, Arvanitaki A, et al. Diagnosis and management of acute venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: a comprehensive review. Ob ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;80(6):376–390. PMID: 40737265 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism i ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;2(22):3317–3359. PMID: 30482767 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Watson HG, Baglin TP. Guidelines on travel-related venous thrombosis. Br J Haematol. 2011;152(1):31–34. PMID: 21083651 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Cannegieter SC, Doggen CJ, van Houwelingen HC, Rosendaal FR. Travel-related venous thrombosis: results from a large population-based case control study (MEGA ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 34. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update. J ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• ;38(5):496–520. PMID: 31381464 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Duffett L, Kearon C, Rodger M, Carrier M. Treatment of superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2019;119(3):479–489 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 36. Kahn SR, Shrier I, Shapiro S, et al. Six-month exercise training program to treat post-thrombotic syndrome: a randomized controlled two-centre trial. CMAJ. ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• 1;183(1):37–44. PMID: 21098066 ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed
• . Niyomsri S, Nimworapan M, Wongcharoen W, et al. Economic Evaluation of Direct Oral Anticoagulants Compared to Warfarin for Venous Thromboembolism in Thailand. ค้นงานวิจัยนี้บน PubMed